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Modelos de detección temprana
Lic. Leticia Echeverría San Vicente
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Psicología
Buenos días. En primer lugar quiero agradecer a las autoridades de la
Fundación de Investigaciones Sociales y al doctor Elizondo el haberme
invitado a este seminario.
Presentaré un modelo de tratamiento que lamamos “de prevención secundaria”,
cuyo objetivo es hacer una detección temprana y una intervención breve. Este modelo
fue dirigido, hasta principios de este año, por el doctor Héctor Ayala, y actualmente
sus colaboradores le damos seguimiento.
Todos conocemos la información que hay alrededor del abuso en el consumo de
alcohol, las consecuencias que tiene, así que sólo hablaré de un dato que tiene espe-
cial importancia. El doctor Frenk y colaboradores señalan que el 9.3 por ciento de los
días de vida sanos perdidos tienen que ver con el abuso antes mencionado. Básicamente
está relacionado con las consecuencias que se observan en el recuadro anterior. Tres
de elas AVM (accidentes con vehículos motores), accidentes en general y homicidios,
o violencia, están muy relacionadas con la el abuso de la sustancia, y no tanto con el
consumo crónico.
Así es como percibimos el problema, no como un todo o nada sino como un
continuo. Los porcentajes que están en la línea superior corresponden a los hombres,
los que están en la línea inferior corresponden a las mujeres. El continuo inicia con
aquelas personas que no consumen y, por lo tanto, no tienen problemas con su forma
de beber, hasta aquelas personas que tienen una dependencia severa debido a la
forma excesiva que tienen de beber. Es interesante notar que quienes están en medio,
que consumen ocasionalmente o que lo hacen quizá moderadamente o que son
consumidores explosivos, son quienes no son atendidos.
Lo que se representa en la ilustración anterior es que tradicionalmente las perso-
nas son atendidas cuando padecen dependencia severa; es decir, la institución de
salud y la mayoría de los programas están dirigidos a un bajo porcentaje de la población.
Sin embargo, quienes se inician en un problema de consumo de alcohol, que
consumen en exceso y que son quienes más padecen las consecuencias de su
comportamiento no son atendidos; simplemente se espera a que pasen al estadio de
la dependencia severa para recibir atención. Como sucede en otros países, en México
no existen servicios de atención específicamente dirigidos a esa población.
Por elo es necesario invertir esfuerzos para desarrolar programas de prevención
y tratamiento, que puedan servir de base para diseñar acciones preventivas secundarias
en esta esfera.
Los programas para esta población se desarrolaron principalmente en Europa,
con el objetivo de detectar a quienes se inician en el problema e intervenir para
detener el patrón de consumo.
La OMS recomienda estos programas como una estrategia
terapéutica adecuada en tanto que comprende:
a) La identificación temprana de personas en riesgo,
b) La disposición del tratamiento antes de que el consumo
pueda causar dependencia severa
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda este tipo de programas
que busca la identificación temprana de las personas en riesgo y la disponibilidad de
tratamiento antes de que el problema pueda causar una dependencia severa. De la
misma forma, a partir del año 2000 el Consejo Nacional Contra las Adicciones
(CONADIC), señala entre sus prioridades que se debe desalentar el inicio en el uso
de sustancias, pero, si no se pudiera, lo que procedería sería detectar en forma temprana
el uso e intervenir para disminuir o minimizar los daños a la salud por el abuso de
éstas.
Por lo anterior, a partir de 1993 el equipo de trabajo del doctor Ayala iniciamos un
programa de tratamiento dirigido a la población secundaria. El objetivo es minimizar,
reducir o eliminar el daño ocasionado por el abuso en el consumo de alcohol.
Este programa ha tenido diferentes momentos como se puede ver en el recuadro
anterior. Se inició en 1993, en México. Primero trabajamos en un piloteo con 76
usuarios, con objeto de adaptar a nuestro país todos las características del modelo.
Posteriormente hicimos un convenio con Canadá, para saber cómo funciona en México
este tipo de modelo, con una muestra de 177 personas.
Con estos resultados iniciamos un trabajo de colaboración con el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS), para probar el modelo. A dicho Instituto le interesa capacitar
a sus médicos que se encuentran en el primer nivel de atención; es decir, médicos
familiares que se caracterizan por tener la posibilidad de detectar en forma temprana
a las personas que tienen problemas con su forma de beber. Actualmente tenemos un
nuevo convenio en colaboración, por un lado, con Centros de Integración Juvenil
(para que sus terapeutas se capaciten en este tipo de intervenciones tempranas y
breves). Por otra parte, se iniciará un trabajo de colaboración con el Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), a fin de
evaluar la posibilidad de trabajar de la misma forma en que lo hicimos en el Instituto
mexicano del Seguro Social (IMSS).
En este recuadro se muestran cuáles son las características de esta intervención. A
diferencia de un programa como el de Alcohólicos Anónimos (A.A.), a donde una
persona lega porque “tocó fondo” en su problema de consumo de alcohol, en el
nuestro las personas es posible que aún no detecten que tienen un problema por la
forma en que está bebiendo, y posteriormente motivarlo para comprometerse a cambiar
su conducta y a reorganizar y usar sus fortalezas y recursos para resolver los problemas
relacionados con el consumo de alcohol. Asumimos que puede cambiar de forma de
beber con un mínimo de ayuda. Ésta es la parte emocional que nos inicia en el
cambio.
En este recuadro se observa que el trabajo es conjunto, y que el paciente participa
activamente. Nos interesa mucho identificar las etapas de cambio, y trabajar los
aspectos que se muestran. Más adelante veremos con más detale el último de éstos:
“prevención de recaídas”. El individuo al que va dirigido el programa es el bebedor
problema cuyas características se enlistan en el recuadro siguiente.
Una persona que tiene una dependencia media al alcohol es aquela que dice que le
gusta beber, porque la hace sentir bien, estar contenta, pero que le provoca problemas.
Precisamente esta discrepancia entre las consecuencias positivas y las negativas
es lo que permitirá comenzar el trabajo con elos. Ahora bien, ¿cómo funciona el
programa?
Se inicia con una admisión que permite detectar que una persona tiene las
características que permitirán trabajar con él de manera adecuada. En ese momento
se realiza un trabajo de motivación para iniciar el cambio. Después, mediante una
evaluación inicial, se hace un análisis funcional de la conducta que permite ver cuáles
son las situaciones de riesgo, cuál es el patrón de consumo y qué consecuencias está
teniendo. Con esta información se crea un paquete de tratamiento que permite, a
través de cuatro pasos de trabajo (que pueden ser varias sesiones de trabajo):
Primero, tomar la decisión de cambiar (“a partir de las consecuencias positivas y
negativas ¿en qué momento me puedo motivar para iniciar el proceso de cambio?”),
y aquí se hace un primer establecimiento de metas que puede consistir en la abstinencia
o la moderación. Creemos que la abstinencia es la meta ideal, pero vemos en la
moderación un objetivo muy adecuado en este nivel de dependencia de la persona.
Segundo, se identifican las situaciones que levan a consumir en exceso. Un bebedor
problema, a diferencia de una persona con dependencia severa, es aquel que a veces
puede controlar su consumo y otras bebe en exceso. Éste debe identificar cuáles son
esas situaciones que lo levan a consumir en exceso y crear una serie de estrategias
que le permitan evitar que caiga o vuelva a caer en elas.
Tercero, en esta sesión se presenta un programa general de solución de problemas
en donde el paciente describe las opciones de cada situación y sus probables
consecuencias, así como los planes de acción para las opciones más factibles y realistas.
Los pone en práctica, ve cómo funcionan, y el terapeuta sólo guía el proceso.
Cuarto, si los planes de acción funcionan se establece una segunda meta, y el
paciente decide si toma el rumbo de la abstinencia o se establece en la moderación.
Posteriormente se hace un seguimiento de 12 meses. A lo largo de éste se ve si hubo
recaídas.
La recaída no se considera un fracaso del tratamiento sino como una posibilidad
de aprendizaje. Si en una situación éste no funcionó adecuadamente se piensa qué es
lo que se puede hacer para evitarlo en el futuro. Si el tratamiento tiene éxito se da de
alta al paciente al doceavo mes.
A continuación se presentan algunos resultados de las dos muestras más importantes.
A la izquierda del siguiente recuadro se presenta el resumen del trabajo realizado
con el gobierno de Canadá, y a la izquierda el del trabajo realizado en el IMSS.
Como se observa, los datos en general son muy parecidos. La mayoría de las
personas son de sexo masculino, todavía tienen empleo y muchos están casados, lo
que demuestra que quienes tienen una dependencia media al alcohol todavía tiene
intactas sus redes de apoyo familiares, sociales y laborales, y esto permite que nuestra
intervención sea breve.
En la primera muestra trabajamos en clínicas del Distrito Federal, pero también
trabajamos en Tlaxcala, en Puebla y en Querétaro.
En estas gráficas se muestran los periodos de consumo de los pacientes, que es de
aproximadamente 16 años, 10 de los cuales fueron de consumo problemático, lo que
para nosotros es un periodo breve; es decir, se trató de personas que se iniciaron en el
consumo a los 18 años de edad. En el siguiente recuadro se muestra el porcentaje, por
bebida de preferencia, que reportaron los pacientes al legar. La media de las dos
muestras, 177 y 71 pacientes, beben aproximadamente una botela a la semana.
El problema no es la cantidad que beben sino que lo hacen en sólo un par de días.
El máximo reportado fue de dos y media botellas por semana.
En seguida se presentan gráficas que ilustran los patrones de consumo, y donde
se aprecia que el 80 por ciento del tiempo las personas no beben en nuestro país, pero
cuando lo hacen (estos son datos de pretratamiento) es en forma excesiva ; es decir,
de cinco a nueve tragos estándar por ocasión de consumo, o en forma muy excesiva:
10 o más tragos por ocasión.
Un porcentaje del tiempo consumen en forma moderada. Como ya se dijo ésta es
una de las características de un bebedor problema: sabe beber mesuradamente, pero
también consume en exceso. Durante el tratamiento, como se puede ver, las barras se
invierten; esto es, la mayor parte del tiempo se bebe en forma moderada, aunque se
siguen presentando consumos excesivos y muy excesivos.
Éstos constituyen las recaídas, el rompimiento de las metas del tratamiento que
les damos. Posteriormente, en el seguimiento, hay una disminución de ocasiones de
consumo, un incremento de la abstinencia y se siguen situaciones de consumo excesivo
y muy excesivo que se relacionan directamente con recaídas, y ahí aplicamos el
programa. Como se ve en el seguimiento de 12 meses hay un incremento en el
consumo moderado, pero, una vez más, persisten los consumos extremos.
Esta gráfica corresponde a la muestra que se trabajó con los médicos en el IMSS.
Se puede ver el comportamiento de los pacientes en las cuatro sesiones de
tratamiento. Nótese cómo disminuyeron los días de consumo muy excesivo, que son
los días de mayor riesgo. El resultado del seguimiento fue que hubo más días de
consumo moderado y muy pocos de consumo excesivo y muy excesivo.
En el recuadro anterior se muestran las consecuencias de beber en forma excesiva,
en las áreas laboral, de salud, cognitiva, interpersonal, afectiva, agresión, legal y
financiera. En la preevaluación, durante el inicio del tratamiento, las consecuencias
son mucho mayores. Durante el seguimiento se observó que éstas bajan
significativamente.
Los resultados de este estudio controlado de campo sobre la aplicación del programa,
muestran que se dieron cambios importantes en el patrón de consumo de bebidas
alcohólicas en una porción significativa del grupo de bebedores atendidos que tenían
niveles medios de dependencia al alcohol. Los cambios en el patrón de consumo se
vieron acompañados de un decremento de los problemas en algunas áreas de su vida.
Estos resultados concuerdan con los datos obtenidos del la aplicación del programa
en otros países y constatan la validez transcultural del modelo en nuestra realidad
social.
A partir de 1993 hemos ido generando diferentes opciones de tratamiento. Así,
una vez que hemos visto que un tratamiento funciona, lo que se debe hacer es difundir
el programa para que otras instituciones lo conozcan y lo presenten como una opción
viable.
Nos dimos cuenta de que el tratamiento no es adecuado para adolescentes, por lo
que empezamos un proyecto destinado a este grupo. Asimismo, estamos evaluando
un modelo de intervención breve para consumidores de cocaína, que requiere de
características especiales, y otro modelo cognitivo conductual para fumadores, que
no padecen una dependencia severa al tabaco.
Por otro lado, hemos echado a andar dos cursos dirigidos a capacitar a las perso-
nas para que conozcan los programas y los apliquen. Junto con el CONADIC
implementamos un curso en línea para computadora, a través del cual uno se puede
capacitar con la asesoría de tutores a distancia.
"Esta ponencia forma parte de la Memoria del Seminario realizado por la Fundación de Investigaciones Sociales, A.C. el 27 de Noviembre de 2003, titulado "Modelos de Tratamiento para el alcoholismo"
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